Dinan Astronomie : BazaR

Nom et prénom de l'enfant

Date de naissance

Nom et prénom du responsable légal

Nom de la voie ou lieu-dit, numéro

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Autorisation parentale pour enfant mineur. Les 2 cases doivent être cochées.

J'autorise mon enfant à participer au stage d'astronomie Petite Ourse

Mon enfant ne viendra pas seul et ne repartira pas seul, je l'accompagnerai et le récupérerai aux horaires communiqués

Informations particulières (allergie, traitement médical, ...)

Règlement

Par règlement bancaire (un RIB vous sera envoyé par mail)

Par chèque à l'ordre de l'Association des astronomes amateurs de Dinan - 3, rue Gagon - 22100 DINAN

Je certifie exacts et sincères les renseignements portés ci-dessus.

Fait à

Date de l'inscription